Formulaire d'auto-inspection

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Auto-inspection avertisseur de fumée

Possédez-vous un avertisseur de fumée à chaque étage de votre logement ?
OuiNon


Possédez-vous un avertisseur de fumée au sous-sol ?
Aucun sous-solSignal sonore vérifié et fonctionnelNon fonctionnelMon avertisseurs a plus de dix ans, il doit être remplacé.Absent


Possédez-vous un avertisseur de fumée au rez-de-chaussée ?
Signal sonore vérifié et fonctionnelNon fonctionnelMon avertisseurs a plus de dix ans, il doit être remplacé.Absent


Possédez-vous un avertisseur de fumée au deuxième étage ?
Aucun deuxième étageSignal sonore vérifié et fonctionnelNon fonctionnelMon avertisseurs a plus de dix ans, il doit être remplacé.Absent


Possédez-vous un avertisseur de fumée relié à une centrale de surveillance ? (optionnel)
Signal sonore vérifié et fonctionnelNon fonctionnelMon avertisseurs a plus de dix ans, il doit être remplacé.Je ne suis pas relié à une centrale de surveillance

Auto-inspection avertisseur de monoxyde de carbone

Possédez-vous un avertisseur de monoxyde de carbone ?
AucunFonctionnelNon fonctionnelMon avertisseur de monoxyde de carbone a plus que la date indiquée par le manufacturier. Il doit être remplacé.Absent

Déclaration

Je déclare et certifie que les renseignements portés dans les cases ci-dessus sont exacts et établis de bonne foi. *

Je comprends qu'il en va de ma sécurité et celle de mes proches. *

Consentement

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